Online-Fragebogen

für die Vermittlung einer häuslichen 24 Stunden Betreuung

Bitte nehmen Sie sich einen Augenblick und geben Sie uns einen Einblick in die Situation vor Ort und Ihre Anforderungen an die 24-Stunden-Pflege.

Bei Fragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.

Sollten mehr als eine Person betreut werden, füllen Sie den Online-Fragebogen bitte für jede einzelne Person aus.

Bitte beachten Sie: Mit einem * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder

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Gewünschter Betreuungsbeginn

innerhalb von 14 Tagen

Betreuungsbeginn zum:

Freitext

1. Ansprechpartner für Providentia

Anrede

*Name, Vorname

Straße, Hausnummer

* PLZ und Wohnort

*E-Mail

Telefon

Mobil

Wie sind Sie auf Providentia Betreuung & Services aufmerksam geworden?

Freitext

2. Hilfsbedürftige Person

Anrede

*Vor- und Nachname

Straße und Hausnummer

*PLZ und Wohnort

*Alter

*Größe in cm

*Gewicht in kg

Freitext

3. Wohnsituation der hilfsbedürftigen Person

Mit wem lebt die hilfsbedürftige Person zusammen?

alleine

Ehepartner

Lebenspartner

Angehöriger:

Nennung des Angehörigen

Muss eine weitere Person im Haushalt versorgt werden? (Wenn JA, bitte einen weiteren Fragebogen ausfüllen)

Nein

nur Haushalt

Handelt es sich um einen Raucherhaushalt?

Nein

unbekannt

Gibt es Haustiere im Haushalt?

Hund/e

Katze/n

andere:

Anderes Hautier:

Angaben zum Wohnort

Dorf

Kleinstadt

Großstadt

Bei Dorf oder Kleinstadt, bitte nächste Großstadt und Entfernung angeben:

Auswahl EFH, MFH oder Wohnung

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Ist das Badezimmer behindertengerecht?

Nein

Freitext

Ansprechpartner im Notfall

Nächster Ansprechpartner im Notfall wohnt...

im gleichen Haus

auf dem gleichen Grundstück

im gleichen Ort

nicht in der Nähe

Ist telefonisch erreichbar unter der Rufnummer:

Kommen Angehörige zu Besuch und wenn ja, wie oft?

nein

ja, in folgender Regelmäßigkeit:

Besuche erfolgen wie folgt:

Freitext

4. Unterbringung der Betreuungskraft und Ausstattung

Wie wird die Betreuungskraft untergebracht?

1 Zimmer

2 Zimmer

eigener Bereich

Welche Ausstattungsdetails stehen der Betreuungskraft zur Verfügung?

sonstige Ausstattungsdetails:

Internetanschluss

ja, bereits vorhanden

ja, wird noch eingerichtet

nein, nicht möglich

Weitere Anmerkungen zur Wohnsituation (bei Bedarf)

Freitext

5. Medizinische Situation

weitere Krankheitsmerkmale:

Hat die hilfsbedürftige Person ansteckende Krankheiten oder Keime (z.B. MRSA, ESBL, Hepatitis)?

nein

ja, folgende:

ansteckende Krankheiten oder Keime:

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5.1 Inkontinenz

Ist die hilfsbedürftige Person inkontinent?

Nein

harninkontinent

stuhlinkontinent

teilweise inkontinent (z.B. nachts)

Dauerkatheter

künstlicher Blasenausgang

künstlicher Darmausgang

Vorhandene Hilfsmittel

Windeln / Windelhöschen

Inkontinenzvorlage

Urinflasche

WC-Stuhl

Wechseln von Einlagen oder Inkontinenzmaterial?

Wechsel erfolgt selbständig

Wechsel erfolgt durch Betreuungsperson

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5.2 Mobilität

Ist die hilfsbedürftige Person bettlägerig?

Nein

Wenn JA, muss die hilfsbedürftige Person gelagert werden?

Nein

Benötigt die hilfsbedürftige Person Hilfe beim Transfer? (z.B. in den Rollstuhl)

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Falls ein Transfer notwendig ist, unterstützt die hilfsbedürftige Person dabei aktiv?

Nein, nicht möglich

mit den Armen

mit den Beinen

Freitext

Benötigt die hilfsbedürftige Person bei folgenden Aktionen:

An- / Auskleiden

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Gehen

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Stehen

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Treppensteigen

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Ist die hilfsbedürftige Person sturzgefährdet?

Nein

bereits gestürzt

Freitext

5.3 Kommunikationsfähigkeit

Hören

uneingeschränkt

eingeschränkt

stark beeinträchtigt

gehörlos

Sprechen

uneingeschränkt

eingeschränkt

stark beeinträchtigt

verstummt

Sehen

uneingeschränkt

eingeschränkt

stark beeinträchtigt

erblindet

Ergänzende Angaben zur Kommunikatiosfähigkeit:

Freitext

5.4 Mentale Verfassung (Demenz-Anamnese)

Freitext

Hat die hilfsbedürftige Person Orientierungsschwierigkeiten?

zeitlich ("Welcher Tag ist heute?")

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

persönlich ("Wer bin ich?")

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

persönlich ("Wer bist Du?")

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

räumlich ("Wo ist die Toilette?")

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

situativ ("Was mache ich gerade?")

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

örtlich ("Wo bin ich?")

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Zeigt die hilfsbedürftige Person aggressive Verhaltensweisen?

Anmerkungen zur Orientierungsfähigkeit:

Zeigt die hilfsbedürftige Person weitere herausfordernde Verhaltensweisen?

nein

Angstzustände

Apathie (Teilnahmslosigkeit)

Halluzinationen

starke Unruhe

Weglauftendenz

gestörter Tag-Nacht-Rhythmus

Ablehnung der Betreuung

Anmerkungen zu herausfordernden Verhaltensweisen:

Welchen Umgang bevorzugt die hilfsbedürftige Person?

Eine direkte Ansprache und Aktivierung ist wichtig

Sie bevorzugt es, in Ruhe gelassen zu werden

Anmerkungen zum Umgang mit der hilfsbedürftigen Person:

Freitext

5.5 Körperpflege

Wird die hilfsbedürftige Person im Bett gewaschen?

Nein

Freitext

Benötigt die hilfsbedürftige Person Unterstützung bei der Körperpflege?

Duschen / Baden

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Intimpflege

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Mundpflege

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Handpflege

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Fußpflege

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Haarpflege

selbständig

überwiegend selbständig

überwiegend unselbständig

unselbständig

Freitext

5.6 Ernährung

Wird Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme benötigt?

Nein

Unterstützung

vollumfänglich

Muss die Trinkmenge überwacht werden?

Nein

Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten

Nein

Option 3

Wird die hilfsbedürftige Person über eine PEG-Sonde ernährt?

Nein

Besondere Kostform:

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5.7 Nachteinsätze

Sind Nachteinsätze erforderlich? (Wirkt sich auf die Kosten aus)

Nein, max. 1 mal pro Woche

Ja, max. 1 mal pro Nacht

Ja, mehrmals pro Nacht

Leidet die hilfsbedürftige Person an Schlafstörungen?

Nein

gelegentlich

häufig

Werden Schlafmittel eingenommen?

Nein

gelegentlich

häufig

Wie kann die Betreuungskraft nachts gerufen werden?

Klingel

"Babyphon"

rufen

Freitext

6. Aufgaben der Betreuungskraft

Kochen

Nein

Wenn Ja, für wieviele Personen (inkl. Betreuungskraft)

Wohnfläche reinigen

Nein

Wenn Ja, wieviele Quadratmeter (ca.)

Aufgaben / Tätigkeiten

Blumenpflege

Waschen

Bügeln

Einkäufe

Freizeitgestaltung

Begleitung zu Arztbesuchen

an Medikamenteneinnahme erinnern

Gemeinsame Spaziergänge

Familie mitversorgen

Soll die Betreuungskraft Haustiere versorgen?

Nein

Wenn Ja, folgende Haustiere:

Einkaufsmöglichkeiten:

zu Fuß

mit dem Auto

mit ÖPNV

Falls zu Fuß, Entfernung in Minuten (ca.)

Gibt es Aufgaben die von der Familie übernommen werden? (beispw. Einkäufe, Arztbesuche, etc.)

Nein

Ja, folgende:

Familie übernimmt folgende Aufgaben:

Gibt es Aufgaben die von einem Pflegedienst übernommen werden?

Nein

Ja, folgende:

PD übernimmt folgende Aufgaben

Besucht die hilfsbedürftige Person eine Tagespflegeeinrichtung?

Nein

Ja, an folgenden Tagen:

Tagespflege an folgenden Tagen

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7. Freizeitgestaltung der Betreuungskraft

Freizeitgestaltung der Betreuungskraft

2 - 3 Stunden pro Tag (möglichst am Stück)

ein freier Tag pro Woche

zwei halbe freie Tage pro Woche

Anmerkungen zur Freizeitgestaltung:

Wer übernimmt die Betreuung, wenn die Betreuungskraft Freizeit hat?

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8. Anforderungen an die Betreuungskraft

Für welchen Zeitraum planen Sie derzeit den Einsatz einer Betreuungskraft?

unbefristet

befristet

Falls befristet, wie lange soll die Betreuungskraft voraussichtlich bleiben? (Angabe in Monaten)

Welches Geschlecht bevorzugen Sie?

weiblich

männlich

unwichtig

Welches Alter bevorzugen Sie?

Option 2

zwischen 30 und ca. 50 Jahre

älter als 50 Jahre

unwichtig

Darf die Betreuungskraft rauchen?

Nein

nur im Freien

Ist ein Führerschein erforderlich?

Ja, unbedingt (wirkt sich auf die Kosten aus)

Nein

nicht relevant

Zur Verfügung steht ein Fahrzeug mit:

Schaltgetriebe

Automatikgetriebe

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Über welche Deutschkenntnisse soll die Betreuungskraft verfügen?

Deutschkenntnisse:

BASIC (keine bis minimale Deutschkenntnisse)

BRONZE (Grundkenntnisse - spricht und versteht einzelne Worte)

SILBER (mittlere Deutschkenntnisse - kann kurze Sätze bilden und versteht kurze u. einfache Fragen)

GOLD (gute Deutschkenntnisse - kann gut in deutscher Sprache kommunizieren)

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9. Schlussbemerkungen & Datenschutz

Haben Sie bereits Erfahrung mit 24-Stunden-Betreuung?

Nein

Freitext

In welchem Budgetrahmen dürfen wir für Sie suchen? (Bitte unbedingt angeben)

Budget von Euro:

Budget bis Euro:

Wer unterzeichnet ggf. den Vertrag?

hilfsbedürftige Person

Ansprechpartner

andere Person:

Andere Person die ggf. den Vertrag unterzeichnet:

Erhalten Sie Pflegehilfsmittel zum Verbrauch? (Desinfektionsmittel, Handschuhe, usw.)

Nein

Haben Sie noch Fragen oder möchten Sie uns etwas mitteilen?

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Einverständniserklärung

Den Schutz Ihrer Daten nehmen wir sehr ernst und verarbeiten diese gewissenhaft gemäß der EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO). Wir nutzen Ihre Daten ausschließlich zweckgebunden, geben sie nur an unmittelbar beteiligte Partnerunternehmen weiter und schützen sie durch angemessene technische und organisatorische Maßnahmen.

Ausführliche Informationen zum Datenschutz finden Sie unter: www.providentia-services.de/datenschutz

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Wichtig - bitte nicht vergessen:

Opt-In

* Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Providentia Betreuung & Services e.Kfm. die in diesem Fragebogen zur Betreuungssituation enthaltenen personenbezogenen Daten, einschließlich Gesundheitsdaten, erfasst und zum Zwecke der Anbahnung einer Betreuung in häuslicher Gemeinschaft und der daraus resultierenden Personenbetreuung an direkt beteiligte Partner weitergibt.

Die Datenweitergabe an direkt beteiligte Partner erfolgt anfangs anonymisiert.

Persönliche Daten werden erst weitergegeben, wenn einem Betreuungsvorschlag zugestimmt wurde.

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Opt-In

* Ich bestätige, dass die gemachten Angaben freiwillig nach meinem bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind und ich zur Weitergabe der Daten befugt bin.

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Opt-In

* Ich stimme der Übermittlung und Verarbeitung meiner Nachricht zu.

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Mit der Übermittlung des Fragebogens erkläre ich, dass ich mit der Weiterverarbeitung des Fragebogens zur Bedarfsermittlung einverstanden bin.